Коронавирусная инфекция в мире длится уже около двух лет, она стала глобальной социальной, медицинской, экономической проблемой. Учитывая масштаб пандемии, число людей, нуждающихся в интенсивной терапии, респираторной поддержке, и количество летальных случаев создают тяжелейшую нагрузку на системы здравоохранения и бюджет даже развитых стран.
По мнению многих ученых и специалистов здравоохранения, окончание этой бедственной ситуации еще далеко и необходимо готовиться сосуществовать с вирусом; возможно, в течение десятилетий.
Вдохновляющий успех быстрой разработки вакцин против SARS-CoV-19 стал важной вехой в борьбе с пандемией. К сожалению, высокая частота мутаций и большое число бессимптомных случаев инфекции приводят к формированию новых штаммов, потенциально резистентных к существующим вакцинам. Поэтому прививочные кампании не должны остаться единственным фокусом борьбы с заболеваемостью коронавирусом.
Базовый принцип, что эффективность иммунной системы лежит в основе борьбы с любым инфекционным заболеванием, не оспаривается никем. Однако современный образ жизни с его несбалансированным питанием, недостатком физической нагрузки и полноценного отдыха существенно снижает защитные способности организма человека. В частности, многие люди даже летом проводят мало времени под солнечными лучами на улице.
Как следствие этого, дефицит или недостаточность витамина D встречаются повсеместно, что ограничивает функционирование иммунной системы человека, приводит к распространению предотвратимых заболеваний в популяции, снижает защиту от инфекций и уменьшает эффективность иммунизации.
Уровень смертности среди лиц старшего возраста, людей с темным цветом кожи, населения северных стран, пациентов с сопутствующими заболеваниями коррелирует с низким уровнем витамина D среди этих популяций. Эти наблюдения и повлекли дальнейшие исследования взаимосвязи D-дефицитных состояний и коронавирусной инфекции.
В последние десятилетия было установлено, что рецепторы к витамину D (VDR) и фермент, вырабатывающий активную форму витамина D (1-α-гидролаза (CYP27B1)) обнаруживаются во многих типах клеток, не вовлеченных в метаболизм костей и обмен минералов, например, в поджелудочной железе, кишечнике, предстательной железе, клетках иммунной системы и др. Витамин D оказался мощным эпигенетическим регулятором, влияющим на активность более чем 2500 генов. Поэтому современное восприятие активной формы витамина D относит его не к витаминам, а к гормонам, таким же значимым, как и другие стероиды.
С точки зрения иммунологии, накоплен значительный массив данных, свидетельствующий о влиянии витамина D на оба звена иммунитета — врожденный и приобретенный. Рецепторы VDR обнаружены практически на всех типах клеток иммунной системы — моноцитах/макрофагах, Т-клетках, В-клетках, естественных киллерах, дендритных клетках.
Определено, что уровень 25(OH)D, оптимальный для реализации внекостных эффектов витамина D, составляет около 40-60 нг/мл. К сожалению, официальные рекомендации некоторых стран не успевают за накоплением доказательной базы по эффектам витамина D и считают достаточным уровень кальцидиола на уровне 20 нг/мл.
Наиболее угрожающими осложнениями коронавирусной инфекции являются острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) и цитокиновый шторм (cytokine release syndrome (CRS)). Установлено, что витамин D оказывает влияние на несколько патогенетических механизмов развития осложнений коронавирусной инфекции.
Ангиотензин-превращающий фермент 2 (АПФ2), являющийся частью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), служит точкой входа вируса SARS-CoV-2 в клетки. После присоединения вируса к АПФ2, выработка этого фермента уменьшается, вследствие чего избыточное количество накопившегося ангиотензина II оказывает вазоконстрикторное действие на сосуды легких, оказывает провоспалительный, фиброзирующий эффекты. ОРДС является результатом такого дисбаланса системы РААС (см. схему)
Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие ОРДС, снижая выработку ренина и стимулируя выработку АПФ2. Это приводит к уменьшению образования ангиотензина II и увеличения содержания его антагониста — ангиотензина-(1,7). Ангиотензин-(1,7) обладает противовоспалительным, антиокислительным, антифиброзирующими эффектами.
Другие патогенетические механизмы, на которые витамин D оказывает положительное воздействие при коронавирусной инфекции:
-
Витамин D уменьшает образование Th1 клеток. Таким образом подавляется воспаление, вызванное выработкой ими провоспалительных цитокинов.
-
Витамин D снижает вероятность развития и тяжесть цитокинового шторма (CRS). CRS приводит к полиорганному поражению и является основной причиной смерти на поздних стадиях SARS-CoV-2 инфекции. Выраженность системного воспалительного ответа уменьшается за счет дифференцировки регуляторных T-клеток.
-
Витамин D индуцирует выработку антиинфекционного эндогенного пептида кателицидина (LL-37) в макрофагах и эпителиальных клетках легких. Кателицидин нарушает целостность вирусных оболочек и изменяет жизнеспособность таргетных клеток.
-
Экспериментальные данные показывают, что витамин D и его метаболиты модулируют функцию эндотелия и проницаемость сосудов через разнообразные геномные и эпигеномные механизмы.
-
Витамин D уменьшает выраженность нарушений системы свертываемости у критически больных пациентов с COVID-19.
Активно растущая доказательная база демонстрирует наличие прочной корреляции между уровнем витамина D и уровнем смертности от SARS-CoV-2. При пороговом значении 25(OH)D 30 нг/мл смертность значительно снижается, при достижении значений более 50 нг/мл предполагается предотвращение избыточной смертности.
Оптимальный уровень витамина D обеспечивает снижение заболеваемости и тяжести течения коронавирусной инфекции, уменьшение частоты летальных исходов. С точки зрения системы здравоохранения, это не только спасет многие жизни, но также увеличит эффективность вакцинации. С социальной точки зрения, это поможет избежать локдаунов и ограничений общественной жизни. С точки зрения экономики — это сохранение многих миллиардов долларов в глобальном масштабе, поскольку стоимость витамина D невелика, а при сочетании его приема с кампаниями по вакцинации он может обеспечить хорошую возможность установить контроль над SARS-CoV-2 инфекцией.
Исходя из вышесказанного, наибольший интерес могут представлять высокодозированные формы витамина D, которые обеспечивают быстроту и эффективность достижения целевых значений 25(OH)D и благоприятный профиль безопасности. Стоит отметить и высокую приверженность пациентов лечению и поддержанию оптимальных уровней витамина D, так как высокодозированные формы можно принимать 1 раз в неделю, 1 раз в две недели или даже один раз в месяц.
Эффективными и качественными препаратами витамина D являются Девит 50 000 МЕ, Д-Вит Ламира 5000 МЕ, Д-Вит Ламира 10ؘ 000 МЕ.
Для поддержания уровня 25(OH)D выше 50 нг/мл обычно требуется прием суточных доз 5000-7000 МЕ холекальциферола. Удобной схемой в таком случае будет использование Девит 50 000 МЕ 1 таблетка раз в 7-10 дней.
Текст подготовлен в марте 2022 года с использованием публикации Borsche, L., Glauner, B., & von Mendel, J. (2021). COVID-19 Mortality Risk Correlates Inversely with Vitamin D3 Status, and a Mortality Rate Close to Zero Could Theoretically Be Achieved at 50 ng/mL 25(OH)D3: Results of a Systematic Review and Meta-Analysis